DSM-5: cosa è cambiato nella diagnosi dei disturbi mentali
Il manuale DSM-5 è stato pubblicato nel maggio 2013 negli USA e in Italia nel 2014.
Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali redatto dall’American Psychiatric Association periodicamente ridefinisce classificazione e descrizione delle condizioni psicopatologiche ed è uno dei sistemi nosografici per i disturbi mentali o psicopatologici più utilizzati da psichiatri, psicologi e medici di tutto il mondo, sia nella pratica clinica sia nell’ambito della ricerca.
E’ stato redatto tenendo in considerazione l’attuale sviluppo e i risultati della ricerca psicologica e psichiatrica in numerosi campi, modificando e introducendo nuove definizioni di disturbi mentali.
Principali cambiamenti nel DSM-5 rispetto al DSM-IV-TR
Rispetto all’ultima versione del Manuale, il DSM-5 ha apportato rilevanti modifiche riguardanti l’organizzazione strutturale, le categorie e i criteri diagnostici.
Modifiche organizzative e strutturali
– Organizzazione dei capitoli
Il DSM-5 ha modificato l’organizzazione dei capitoli al fine di riflettere un approccio basato sull’arco di vita; il Manuale inizia con i disturbi maggiormente diagnosticati nelle prime fasi della vita (Disturbi del neurosviluppo) e termina con quelli pertinenti all’età avanzata (Disturbi neurocognitivi).
– Sistema multiassiale
Una modifica riguarda l’abbandono del sistema di valutazione multiassiale (DSM-III), in quanto ritenuto come “non necessario al fine di effettuare una diagnosi di disturbo mentale”.
– Categoria N.A.S.
Con l’obiettivo di migliorare la specificità diagnostica la designazione di Disturbo NAS (Non Altrimenti Specificato) è stata sostituita con due opzioni: Disturbo con altra specificazione e Disturbo senza specificazione, per consentire allo psicologo (per esempio) di specificare o meno le caratteristiche di un disturbo che non corrisponde appieno alla sintomatologia necessaria per entrare nella categoria diagnostica corrispondente.
– Modifiche in senso dimensionale
Per quanto riguarda i disturbi di personalità, categorie e criteri sono rimasti invariati rispetto al DSM-IV, mentre una proposta di approccio dimensionale per i disturbi di personalità è stata pubblicata nel DSM-5, ma in una sezione separata (la Sezione III) e indicata come “Modello alternativo” per i disturbi di personalità.
La Sezione III del Manuale include inoltre delle scale dimensionali di valutazione della gravità dei sintomi.
All’interno del Manuale il termine dimensionale viene poi utilizzato con significati diversi da quello originario e in questo senso il DSM-5 presenta: 1) l’accorpamento di più disturbi in una categoria più ampia, come è ad esempio avvenuto per i “disturbi dello spettro dell’autismo”; 2) la presentazione dei disturbi all’interno del manuale in accordo con quelli che vengono chiamati fattori internalizzanti e fattori esternalizzanti [5]; 3) gli specificatori quantitativi di gravità dei sintomi elencati all’interno di alcuni disturbi.
Modifiche nelle categorie e criteri diagnostici
– Disturbi del neurosviluppo [7]
Questo capitolo racchiude: Disabilità intellettive, Disturbi della comunicazione, Disturbi dello spettro dell’autismo, Disturbo da deficit di attenzione/iperattività, Disturbo specifico dell’apprendimento, Disturbi del movimento, Altri Disturbi del neurosviluppo.
Il termine Ritardo mentale (DSM-IV-TR) è stato sostituito da Disabilità intellettiva.
All’interno dei Disturbi della comunicazione, il Disturbo del linguaggio comprende i precedenti Disturbo della Espressione del Linguaggio e Disturbo Misto della Espressione e della Ricezione del Linguaggio, il Disturbo fonetico-fonologico sostituisce il Disturbo della fonazione e il Disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia sostituisce la categoria Balbuzie. È stato aggiunto inoltre il Disturbo della comunicazione sociale (pragmatica) una condizione che si riferisce a persistenti difficoltà nella comunicazione sociale verbale e non verbale.
Il Disturbo dello spettro dell’autismo riunisce il disturbo autistico (autismo), il disturbo di Asperger, il disturbo disintegrativo dell’infanzia, il disturbo di Rett e il disturbo pervasivo dello sviluppo NAS (DSM-IV-TR).
Altri cambiamenti sono stati apportati ai criteri diagnostici del Disturbo da deficit di attenzione/iperattività: è stata modificata la descrizione dell’età d’esordio da “alcuni sintomi […] devono essere stati presenti prima dei 7 anni di età” a “diversi sintomi […] erano presenti prima dei 12 anni”; sono stati aggiunti degli specificatori di gravità; ora è permessa una diagnosi in comorbilità con un disturbo dello spettro dell’autismo; è stata abbassata la soglia sintomatologica per gli adulti.
Il Disturbo specifico dell’apprendimento unisce le precedenti diagnosi di disturbo della lettura, disturbo del calcolo, disturbo dell’espressione scritta e disturbo dell’apprendimento NAS. I deficit nelle aree di lettura, espressione scritta e calcolo sono codificati con specificatori separati.
Nel DSM-5, inoltre, sono compresi i seguenti Disturbi del movimento: Disturbo dello sviluppo della coordinazione, Disturbo da movimento stereotipato e Disturbi da tic (questi ultimi comprendono il disturbo di Tourette, il Disturbo persistente da tic motori o vocali, il Disturbo transitorio da tic, il Disturbo da tic con altra specificazione e il Disturbo da tic senza specificazione).
– Disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici
Sono stati operati due cambiamenti al Criterio A per la Schizofrenia: 1) l’eliminazione della nota sui deliri bizzarri e sulle allucinazioni consistenti di una voce che continua a commentare il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o più voci che conversano tra loro; 2) l’aggiunta che almeno uno dei sintomi del criterio A sia costituito da deliri, allucinazioni o eloquio disorganizzato. Sono stati inoltre eliminati i sottotipi a causa della loro insoddisfacente attendibilità e validità.
Per il Disturbo Schizoaffettivo è richiesto che l’episodio di alterazione dell’umore sia presente “per la maggior parte della durata totale del disturbo” e non “per una considerevole parte” come era in precedenza. Sono state aggiunte inoltre varie specificazioni su decorso e gravità.
Il Disturbo Delirante non richiede più, nel criterio A, che i deliri non siano bizzarri.
Il DSM-5 non tratta la Catatonia come una classe indipendente ma riconosce a) la catatonia associata ad altro disturbo mentale, b) il disturbo catatonico dovuto ad altra condizione medica e c) la catatonia senza specificazione.
– Disturbi Bipolari e disturbi correlati
“Nel DSM-5 il Disturbo Bipolare e disturbi correlati sono stati separati dai disturbi depressivi e sono stati posti tra i capitoli sui Disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici e i Disturbi depressivi, riconoscendo la loro posizione come un ponte tra le due classi diagnostiche in termini di sintomatologia, storia familiare e genetica”.
I criteri diagnostici presentano inoltre modifiche nell’umore, nell’attività e nell’energia.
– Disturbi Depressivi
E’ stata inclusa in questo capitolo una nuova categoria diagnostica di Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente, per individui fino a 18 anni che presentano irritabilità persistente e frequenti episodi di discontrollo comportamentale.
Il Disturbo disforico pre-mestruale, è stato promosso dall’appendice B (Criteri e assi utilizzabili per ulteriori studi) del DSM-IV-TR alla Sezione principale del DSM-5.
Il Disturbo depressivo persistente (Distimia) unisce il Disturbo depressivo maggiore cronico [10] e il Disturbo distimico presenti nel DSM-IV-TR.
Nel Disturbo depressivo maggiore viene eliminato e sostituito con una nota, il criterio di esclusione riferito al lutto [11].
Sia per i Disturbi Bipolari che per quelli Depressivi sono stati aggiunti nuovi specificatori.
– Disturbi d’ansia
Il capitolo sui disturbi d’ansia non comprende più né il disturbo ossessivo-compulsivo (spostato in un nuovo capitolo ad esso dedicato) né il disturbo post-traumatico da stress e il disturbo acuto da stress (spostati nel nuovo capitolo “Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti”).
Nella Fobia specifica e nella Fobia sociale è stato eliminato il criterio che prevedeva per gli individui adulti il riconoscimento della loro ansia come eccessiva o irragionevole ed è stato introdotto un criterio stabilente che l’ansia debba essere sproporzionata rispetto alla reale minaccia (tenuto conto del contesto socioculturale); inoltre la durata di sei mesi è stata estesa anche all’età adulta. Nella Fobia sociale, lo specificatore “generalizzata” è stato sostituito con “legata solo alla performance”.
Nel DSM-5 il Disturbo di panico e l’Agorafobia non sono più collegati e rappresentano due categorie diagnostiche separate. È altresì possibile indicare l’attacco di panico come specificatore di qualsiasi disturbo.
Il capitolo contiene anche il Disturbo d’ansia di separazione e il Mutismo selettivo.
– Disturbo Ossessivo-compulsivo e disturbi correlati
Questo nuovo capitolo comprende: Disturbo Ossessivo-compulsivo, Disturbo da dimorfismo corporeo, Disturbo da accumulo, Tricotillomania, Disturbo da escoriazione, Disturbo Ossessivo-compulsivo e disturbi correlati indotto da sostanze/farmaci, Disturbo Ossessivo-compulsivo e disturbi correlati indotto da un’altra condizione medica, Disturbo Ossessivo-compulsivo e disturbi correlati con altra specificazione, Disturbo Ossessivo-compulsivo e disturbi correlati senza specificazione.
Nel Disturbo Ossessivo-compulsivo sono stati eliminati due parametri dalla definizione delle ossessioni (criterio A), ma è stata ampliata la descrizione del criterio D, relativa alla diagnosi differenziale. Sono stati aggiunti specificatori sull’insight.
La Tricotillomania (disturbo da strappamento di peli) è stata spostata in questo capitolo dalla sua precedente collocazione nel DSM-IV-TR fra i “Disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove”.
Il Disturbo da dimorfismo corporeo si trovava nella precedente edizione del manuale all’interno dei Disturbi Somatoformi.
Il Disturbo da accumulo e il Disturbo da escoriazione (stuzzicamento della pelle) sono due nuove categorie diagnostiche.
– Disturbi correlati a eventi traumatici estressanti
Il nuovo capitolo dei Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti racchiude nuove categorie diagnostiche e categorie di disturbi precedentemente catalogate altrove.
Come si legge nel nuovo Manuale: “La collocazione di questo capitolo riflette la stretta relazione tra queste diagnosi e i disturbi trattati nei capitoli adiacenti sui disturbi d’ansia, il disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati e i disturbi dissociativi”.
Rispetto al DSM-IV-TR sono stati significativamente ristrutturati i criteri per il Disturbo da stress acuto e per il Disturbo da stress post-traumatico.
La diagnosi del DSM-IV-TR di Disturbo Reattivo dell’Attaccamento era collocata fra i “Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza” e prevedeva due sottotipi: inibito e disinibito. Nel DSM-5, questi due sottotipi sono diventati due diagnosi distinte: Disturbo reattivo dell’attaccamento e Disturbo da impegno sociale disinibito.
Il capitolo comprende la categoria dei Disturbi dell’adattamento, precedentemente collocata in un capitolo a parte.
– Disturbi Dissociativi
All’interno dei Disturbi dissociativi del DSM-5 la derealizzazione è stato inclusa nel nome e nei sintomi di ciò che precedentemente era definito Disturbo di depersonalizzazione e che ora si chiama Disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione.
La Fuga dissociativa è ora uno specificatore dell’Amnesia dissociativa e non una categoria diagnostica separata.
Sono stati modificati i criteri per il Disturbo dissociativo dell’identità.
– Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati
I Disturbi somatoformi (DSM-IV-TR) sono stati riorganizzati e ridefiniti nel DSM-5 come Disturbi da sintomi somatici e disturbi correlati e hanno incontrato significative modifiche.
I cambiamenti sono stati giustificati con la necessità di ridurre le sovrapposizioni diagnostiche dovute a insufficiente chiarezza dei confini fra i disturbi e di migliorare l’utilità per i medici non psichiatri che più spesso si trovano ad intercettare questi pazienti e per i quali le diagnosi dei disturbi somatoformi contenute nel DSM-IV-TR risultavano problematiche da capire e usare.
Nel DSM-5 sono state eliminate le diagnosi di Disturbo di somatizzazione, Ipocondria, Disturbo algico e Disturbo somatoforme indifferenziato.
Le precedenti diagnosi di Disturbo di somatizzazione e Disturbo somatoforme indifferenziato sono state incorporate nella nuova categoria del Disturbo da sintomi somatici.
Gli individui che ricevevano diagnosi di Ipocondria con nessuno o lievi sintomi somatici, riceverebbero una diagnosi di Disturbo da ansia di malattia.
Sono stati modificati i criteri per il Disturbo di conversione sottolineando l’importanza dell’esame neurologico ed eliminando il riferimento ai fattori psicologici (spostato fra gli specificatori).
Categorie contenute in questo capitolo sono inoltre Fattori psicologici che influenzano una condizione medica, precedentemente elencata in “Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica” e il Disturbo fittizio che nel DSM-IV-TR aveva una collocazione a parte.
– Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione
Questo capitolo contiene in parte disturbi che si trovavano nel paragrafo Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza del capitolo del DSM-IV-TR “Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza”, come Pica e il Disturbo di ruminazione; La categoria del DSM-IV-TR relativa al Disturbo della nutrizione dell’Infanzia o della prima fanciullezza è stata rinominata in Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo.
I criteri per la diagnosi di Anoressia nervosa sono stati ristrutturati, è stato eliminato il criterio dell’amenorrea e aggiunti specificatori di gravità basati sul valore dell’Indice di Massa Corporea.
Nella Bulimia nervosa è stato modificato il criterio relativo alla frequenza di abbuffate e condotte compensatorie, portando da due a una volta a settimana la soglia minima necessaria per la diagnosi.
Il Disturbo da binge-eating era in precedenza contenuto nell’appendice B (criteri ed assi utilizzabili per ulteriori studi) del DSM-IV-TR con il nome di Disturbo da alimentazione incontrollata.
– Disturbi dell’evacuazione
Questi disturbi in precedenza contenuti del capitolo del DSM-IV-TR “Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza” hanno ora una classificazione indipendente.
– Disturbi del sonno-veglia
Le diagnosi del DSM-IV-TR di disturbo del sonno correlato ad altro disturbo mentale e disturbo del sonno dovuto a una condizione medica generale sono state eliminate.
La diagnosi di insonnia primaria è stata ridefinita disturbo da insonnia. I disturbi del sonno correlati alla respirazione sono stati suddivisi in disturbi distinti e sono stati ristrutturati i disturbi circadiani del ritmo sonno-veglia.
Sono stati introdotte le categorie disturbo comportamentale del sonno rem e sindrome delle gambe senza riposo.
– Disfunzioni sessuali
Sono state aggiunte delle categorie diagnostiche specifiche per il genere.
Con l’intento di migliorare la precisione per quanto riguarda i criteri di durata e gravità e ridurre il rischio di errate diagnosi, tutti le categorie di disfunzioni sessuali (ad eccezione della disfunzione sessuale indotta da sostanze/farmaci) ora richiedono una durata minima di circa 6 mesi e criteri di gravità più precisi.
– Disforia di genere
La Disforia di genere è una nuova classe diagnostica del DSM-5. Sono stati strutturati criteri separati per 1) bambini e 2) adolescenti e adulti. Viene enfatizzato il fenomeno dell’”incongruenza di genere” anziché dell’identificazione con il sesso opposto.
– Disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta
Questo nuovo capitolo del Manuale riunisce disturbi precedentemente compresi nei capitoli “Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza” e “Disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove” racchiudendo disturbi tutti caratterizzati da problemi di autocontrollo delle emozioni e dei comportamenti; a causa della stretta associazione con il disturbo della condotta, il disturbo antisociale di personalità è presente sia in questo capitolo che in quello sui disturbi di personalità.
Questo capitolo del Manuale contiene: Disturbo oppositivo provocatorio; Disturbo esplosivo intermittente; Disturbo della condotta; Disturbo antisociale di personalità; Piromania; Cleptomania; Disturbo da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta con altra specificazione; Disturbo da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta senza specificazione.
– Disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction
Il capitolo sui Disturbi correlati a sostanze del DSM-IV-TR è stato ampliato e comprende ora il disturbo da gioco d’azzardo.
Un altro cambiamento consiste nel fatto che il DSM-5 non separa le diagnosi di abuso e dipendenza da sostanze. Sono presenti diagnosi per disturbo da uso, intossicazione, astinenza, altri disturbi indotti e correlati senza specificazione (a sostanze).
Relativamente ai criteri, è stato eliminato il criterio riferito ai problemi legali ricorrenti collegati alla sostanza e aggiunto un nuovo criterio: craving, o forte desiderio o spinta all’uso di una sostanza.
Sono stati aggiunti due nuovi disturbi: Astinenza da cannabis e astinenza da caffeina (quest’ultimo presente nell’appendice B del DSM-IV-TR, “Criteri e assi utilizzabili per nuovi studi”).
– Disturbi neurocognitivi
Le diagnosi del DSM-IV-TR di demenza e disturbo amnestico sono comprese nella nuova categoria di Disturbo neurocognitivo maggiore (DNC). Nel DSM-5 è riconosciuto un livello di compromissione cognitiva meno grave, il DNC lieve. Le categorie diagnostiche sono state ristrutturate.
– Disturbi di personalità
I Disturbi di personalità nel DSM-5 non sono cambiati rispetto a quelli del DSM-IV-TR.
Nella sezione III (Proposte di nuovi modelli e strumenti di valutazione) del DSM-5 è stato inserito un “Modello alternativo” per i disturbi di personalità sviluppato in risposta ai numerosi problemi diagnostici posti dall’approccio attuale.
Il “Modello alternativo del DSM-5 per i disturbi di personalità” ridefinisce i criteri generali per la diagnosi di disturbo di personalità e presenta sei disturbi specifici di personalità (antisociale, evitante, borderline, narcisisistico, ossessivo-compulsivo, schizotipico) con criteri ristrutturati in base al nuovo modello, contempla la diagnosi di disturbo di personalità tratto-specifico che sostituisce di fatto la categoria NAS risultando clinicamente più informativa.
Questo approccio innovativo pone una maggiore enfasi dimensionale sul funzionamento della personalità presentando una Scala del Livello di funzionamento della personalità e un modello multidimensionale di tratto che permette di focalizzare l’attenzione su molteplici aree significative della personalità consentendo l’acquisizione di informazioni clinicamente più utili a prescindere dalla diagnosi o meno di un disturbo.
– Disturbi parafilici
Pur senza modifiche alla struttura di base dei criteri diagnostici, nel DSM-5 viene più chiaramente posta distinzione fra parafilia e disturbo parafiliaco. Un disturbo parafilico è una parafilia che sta attualmente causando disagio o compromissione all’individuo o la cui soddisfazione implica danno personale, o rischio di danno, per gli altri. Una parafilia è condizione necessaria ma non sufficiente per diagnosticare un disturbo parafiliaco.
Questo capitolo contiene le categorie: disturbo voyeuristico, disturbo esibizionistico, disturbo frotteuristico, disturbo da masochismo sessuale, disturbo da sadismo sessuale, disturbo pedofilico, disturbo feticistico, disturbo da travestitismo, disturbo parafilico con altra specificazione, disturbo parafilico senza specificazione.
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Riferimenti bibliografici e sitografici:
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